‘Kosten die verbonden zijn aan zorgpolissen zijn veelal verborgen kosten. De zorgpolis, en dan met name de budgetpolis, is daarom de nieuwe woekerpolis van Nederland.’ Dat stelde advocaat gezondheidszorg Elly Koning afgelopen week in het tv-programma Radar. Wat wel en niet wordt vergoed door een zorgverzekeraar is vaak volstrekt onduidelijk. Zeker wanneer een zorgverzekeraar geen contract heeft met de betreffende zorgverlener.
Patiënten ontvangen na een ziekenhuisbehandeling soms een torenhoge rekening omdat de polis niet alle kosten dekt. Eén bepaling in de Zorgverzekeringswet, het hinderpaalcriterium, kan gelukkig veel narigheid voorkomen, maar dat lijkt het best bewaarde geheim van Nederland.
Screenshot Radar, 16 november.
Ziekenhuizen kunnen vóór een behandeling niet aangeven hoe hoog de mogelijke factuur achteraf zal zijn. Dat is uiteraard ook afhankelijk van de -aanvullende- polis. Een rekening voor niet gedekte zorg van soms wel duizenden euro’s valt pas achteraf op de mat, als een vervelende financiële surprise. Dan blijkt pas dat bijvoorbeeld de röntgenfoto’s niet waren gedekt.
In het geval van niet-gecontracteerde zorg komt er sowieso een nota. Met name bij een natura- of budgetpolis lopen niet-oplettende verzekerden het risico op kosten, omdat ze door een niet-gecontracteerde zorgverlener werden behandeld. In dat geval is de vergoeding door de verzekeraar lager dan normaal, soms slechts 50 procent van het totaalbedrag, en mag de patiënt de rest van de factuur zelf ophoesten.
Gelukkig is er voor zulke gevallen het hinderpaalcriterium zoals genoemd in artikel 13 lid 1 van de Zorgverzekeringswet. Die stelt dat een vergoeding van de zorgverzekeraar voor een verzekerde nooit zo laag mag zijn, dat de patiënt niet meer kan kiezen voor de arts of ziekenhuis van zijn voorkeur, gecontracteerd of niet. Iedereen in Nederland heeft namelijk recht op een vrije artsenkeuze.
Bij het grote publiek is het hinderpaalcriterium -nog- onbekend, waarschijnlijk omdat er nooit voorlichting over is gegeven. Geen enkele grote zorgverzekeraar lichtte er zijn klanten over in. Ook publiceerde (peildatum: 16 november) geen enkele grote zorgverzekeraar ook maar íets over de bepaling op zijn website.
VVD-Minister van Volksgezondheid Edith Schippers verwijst patiënten die gebruik willen maken van het hinderpaalcriterium naar de rechter. (Foto: wikimedia.commons.org)
De toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) weet kennelijk ook niet hoe het zit. De NZA stelt op zijn website namelijk dat een vergoeding van ‘minder dan 75 procent een hinderpaal kan zijn’. Met andere woorden, 75 procent is meestal een acceptabele vergoeding. Maar dat kan de NZA helemaal niet stellen. De rechter bepaalt namelijk per geval wat een ‘hinderpaal’ is. Een vergoeding kan, zeker bij dure behandelingen, -veel- hoger uitvallen dan 75 procent.
De directeur van de kleine zorgverzekeraar DSW Chris Oomen maakte zich vorig jaar al boos over de nonsense die door zijn branchegenoten werd verkocht over de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg. Oomen noemde vergoedingen van 70 of 80 procent ‘volkomen flauwekul’. ‘Dat maakt de rechter uit. Volgens de wet mag een bijbetaling voor een verzekerde namelijk géén verhindering zijn om naar dat ziekenhuis te gaan’.
Het hinderpaalcriterium geldt weliswaar voor elke Nederlander, maar in het bijzonder voor hen met doorzettingsvermogen. Je moet namelijk eerst naar de geschillencommissie of rechter om het hinderpaalcriterium te laten toepassen. Dat is nogal omslachtig, en daarmee voor veel mensen een groot obstakel. Zorgminister Edith Schippers wil het echter niet veranderen.
CDA-Kamerlid Hanke Bruins Slot noemt de opstelling van minister Schippers inzake het hinderpaalcriterium ‘echt fout’. (foto: cda.nl)
CDA-Tweede Kamerlid Hanke Bruins Slot noemde de houding van de VVD-minister in Radar ‘echt een foute opstelling’: ‘De mensen zijn vaak ziek en hebben helemaal geen tijd om naar de rechter te gaan. Deze mensen hebben goede zorg nodig’.
Welkom in het spiegelpaleis van de zorg. Zorgverzekeraars zorgen voor ondoorzichtige polissen die sommige zorgkosten wel dekken en andere weer niet. Die dekking is niet alleen een gatenkaas, maar verandert ook elk jaar. De kosten zie je pas op je factuur achteraf. Spannend.
Daarnaast zwijgen de -grote- zorgverzekeraars over geldende wetgeving, weet zelfs de toezichthouder niet precies hoe het zit, en wanneer je inderdaad recht hebt op een vergoeding volgens het hinderpaalcriterium, dan verwijst de minister je doodleuk naar de rechter. Alles hapert aan dit onderwerp.
Verborgen kosten, verborgen wetgeving: het is veel erger dan de woekerpolis.
(Bron: radar.nl)